纳税人识别号

项目编号

联系人姓名/电话

合同金额

履约保证金金额

（小写） （大写）

验收合格日期

公司开户行

账号

申请公司意见：

经办人签字：（盖章）

年 月 日

使用单位意见：

我单位确认：根据合同约定，该项目自验收合格之日起一年内（或…），无质量问题，中标供应商合同主要义务（包括产品质量和售后服务等）履行完毕，我单位同意退还此笔履约保证金。

项目负责人签字：（盖章）

年 月 日

国有资产与实验室管理处意见：

签字：（盖章）

年 月 日

备注：